Formulaire de demande de scrutin référendaire

Numéro ou titre du règlement, de la résolution ou de l’ordonnance visé par la demande de scrutin référendaire.

Numéro (obligatoire)

Titre (obligatoire)

Je, soussigné, déclare que je suis une personne habile à voter ayant le droit d’être inscrite sur la liste référendaire de la municipalité (ou du secteur concerné par le règlement, la résolution ou l’ordonnance ci-dessus mentionné, le cas échéant) et demande la tenue d’un scrutin référendaire sur (ce règlement, cette résolution ou cette ordonnance), conformément à la Loi sur les élections et les référendums dans les municipalités (L.R.Q., c. E-2.2).

Veuillez laisser ce champ vide :

Prénom et nom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Adresse donnant le droit à l'inscription sur la liste référendaire

Qualité de personne habile à voter

domicilié

propriétaire d'un immeuble

occupant d'un établissement d'entreprise

copropriétaire d'un immeuble

cooccupant d'un établissement d'entreprise

Signature

Confirmer votre prénom et nom, cette information constitue votre signature électronique.

Téléphone

Cette coordonnée sera utilisée seulement pour communiquer avec vous si des précisions sont requises pour le traitement de votre demande.

Courriel

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Déclaration de la personne ayant porté assistance à la personne habile à voter incapable de signer elle-même sa demande de scrutin référendaire (à remplir, le cas échéant).

Je déclare avoir porté assistance à la personne habile à voter dont le nom et l'adresse figurent ci-dessus et que je suis:

son conjoint ou un parent;

une personne autre que son conjoint ou un parent et que je n'ai pas porté assistance à une autre personne habile à voter qui n'est pas mon conjoint ou un parent au cours de la présente procédure de demande de scrutin référendaire.

Prénom et nom (obligatoire)

Signature

Confirmer votre prénom et nom, cette information constitue votre signature électronique.

Document d'identification (obligatoire)

La demande de scrutin référendaire doit être accompagnée d'une copie de l'un des documents suivants : carte d'assurance maladie délivrée par la Régie de l'assurance maladie du Québec, permis de conduire ou permis probatoire délivré par la Société de l'assurance automobile du Québec, passeport canadien, certificat de statut d'Indien ou carte d'identité des Forces canadiennes.